跨省异地就医监管面临三难

近年来全国跨省异地就医规模快速扩大，千万患者从中获益。截2023年底，全国住院费用跨省联网定点医疗机构数量达8.23万家，较2022年底增加1.96万家；普通门诊费用跨省联网定点医疗机构数量为19.39万家，较2022年底增长118.6%。2023年全国住院费用跨省直接结算1125.48万人次，减少个人垫付1351.26亿元，分别较2022年增长97.87%、77.25%。2023年跨省异地就医直接结算1.29亿人次，减少参保群众垫付1536.74亿元，住院费用跨省直接结算1125.48万人次，减少个人垫付1351.26亿元，门诊费用跨省直接结算1.18亿人次，减少个人垫付185.48亿元。随着跨省异地就医直接结算体量不断增长，基金监管的风险越来越大，亟待引起关注。

一、存在的问题

（一）监管权责有待完善

我国对异地就医直接结算实行就医地统一管理。《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第九条明确指出，医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理；仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。专业人士指出，就医地医保部门对异地就医参保人员的违法违规行为尚无处理处罚权。在监管权责有限的情况下，就医地医保部门无法开展全方位监管，存在一定的监管漏洞。舆论认为，医保部门虽然是本统筹地区基金监管的第一责任人，但对就医地涉嫌违法违规的医药机构并不具备管辖权，不能直接对其进行检查与处罚，对异地就医的监管鞭长莫及。

（二）缺乏协同监管体系

近年来，京津冀、长三角、西南五省等地方积极探索异地就医监管，但由于各地医保政策制度各不相同，诊疗项目目录、医用耗材目录也不统一，以及参保地和就医地信息对接尚不充分，无论就医地医保部门还是参保地医保部门都无法全面获取异地就医参保人员在参保地的就医信息，参保地缺少异地就医信息，加之国家医保信息平台相关技术规范和标准还在落地完善当中，目前各地开展异地就医协同监管缺乏统一、规范的监管体系或信息平台支撑，导致监管工作效率偏低、成本较高、难度较大。中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚表示，目前，各地对于参保人员跨省异地就医要求的审核还存在薄弱环节，“承诺备案”“补办备案”等新措施无疑会增加审核工作难度。

（三）监管力量相对不足

目前，全国省级医保部门通过新设或加挂牌子的方式成立了20家省级专职监督检查机构。其中，上海、天津、北京等地相继组建了医保基金监管行政执法队伍，其他地区则多为辅助执法机构。即使是组建专职执法队伍的城市，监管工作依然压力巨大。

二、相关建议
 （一）完善异地就医监管权责

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》“属地化”监管原则，通过出台实施细则或政策法规进一步扩展“异地就医实行就医地统一监管”规定内涵，就医地医保部门不仅负责对所辖行政区域定点医药机构涉及异地参保人员的医疗服务行为和医疗费用进行监管与处罚，还要对异地就医参保人员的异常就医行为进行查处。同时，参保地医保部门重点负责异地自费就医费用的审核报销，归集本统筹区参保人员的就医信息，并根据就医地监管需要提供相关信息。参保地和就医地医保部门相互支持配合，无缝衔接，实现对异地就医全方位监管。上海市医保局监督检查所耿韬建议，从国家层面建立健全就医地监管激励机制，激发监管动力，考虑对就医地进行异地就医监管而增加的监管成本予以一定程度的补偿。安徽省异地就医中心副主任陈中楼表示，将在抓具体、抓到底上下功夫，加快完善《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》配套保障机制，统筹做好组织推动、政策调整、技术保障、业务培训等方面准备工作。

（二）建立全国协同监管体系

建立包括国家异地监管联席会议制度、异地监管联络员制度、异地就医区域联合检查制度、异地就医综合监管制度、异地就医智能监控制度以及异地就医信用管理制度等在内的一系列工作机制。各地医保部门根据国家医保局要求，结合地方实际，建立相应制度和操作规范，加强区域深度协作，不断创新监管方式方法，防范异地就医欺诈骗保风险，同时及时将国家层面聚焦的异地就医问题纳入本地基金监管工作重点和飞行检查范围。 2023年1月1日起正式实施的《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》，规定了范围对象、登记备案、就医管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查等十个章节的内容，加强各级医保经办机构业务管理，规范相关业务流程，推动业务协同联动。

（三）充实异地就医监管力量

通过引入信息技术和第三方力量，在实践中锻炼队伍，提升业务素养，提高监管效率。一是结合异地就医监管面对大城市、大医院、复杂手术病例的基本特征，应用大数据挖掘技术，精准发现问题，提升异地就医行为风险识别、处置与防控能力；二是与商业保险公司、信息技术公司等合作，引入第三方力量缓解监管力量不足，助力医保监管人员加强区域合作，开展联合检查、异地协查，为异地监管提质增效。国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。